申请人：（基本情况） 
被申请人：（基本情况） 
请求事项：（写明请求人民法院裁决被申请人破产还债） 
事实与理由： 
　　（应当写明并证明债权数额，有无财产担保，以及债务人不能清偿到期债务的有关证据，包括有关的合同文本、公正文书、担保协议、往来帐目以及债务人不能清偿债务的事实等） 
　　此致 
　　　　　　　　　　　　人民法院 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人： 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日